FORMULAIRE
D"AUTORISATION
de
payement par carte de crédit
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Si vous
choisissez le mode de paiement pour votre voyage au Vietnam par carte
de crédit,
veuillez imprimer ce formulaire, le remplir suivant les instructions puis
nous le faxer au numéro suivant : + 844 37567862
Nous
débiterons automatiquement la somme que vous nous devez.
Titulaire
de la carte (nom + prénom tels qui sont indiqués sur votre
carte).
............................................................................................................................................................................................
Adresse : ………………………………………………………………………………........................
.........................
Pays …………………………………................
Code postale…………………………………….............................
Tel………………………………........................
Fax……………………………………………....
..............................
Emai:..................................................................................................................................................................................
Numéro
de passeport :……………………… .
date d’expiration……………………….............................................
J’autorise VietnamOpentour - PacificTravel – Hanoi - Vietnam
à débiter la somme mentionnée en USD ci-après
.
Merchant
number: 01-4722-17411
Merchant name: Pacific Travel Vietnam Co
Banque: Vietcombank, 198 Tran Quang Khai, Hanoi, Vietnam.
Somme
en chiffre : ………………………………………………………………………..............................................
En lettre
:…………………………………………………………………………............................................................
de ma
carte de crédit suivant les informations :
Type
de carte :
| Visa
|
|
Master |
|
American
Express |
|
Numéro
de carte :
Date
d’expiration : …………../……………..…/…………..........................................................................................
Titulaire
de la carte
: ......................................................................................................................................................
Adresse
de facturation :...............................................................................................................................................
Pour les services suivants: ....................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Je, soussigné ……………………………………….
reconnais avoir lu et accepter les Conditions générales
de vente de SinhCafe VietnamOpentour . J’accepte de payer à
VietnamOpentour avec ce fax considéré comme preuve légale.
.................Jour …………mois.…….. année………….
Signature
du titulaire de la carte
Veuillez
envoyer ce formulaire par fax ou e-mail ( en pro forma) à SinhCafe
VietnamOpentour
Fax : + 84 . 4 . 37567862
E-mail sinhcafetour@hn.vnn.vn
Merci beaucoup de cotre collaboration
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